서식 01  다함께돌봄서비스신청서

다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일				성별		남 / 여
	학교/학년/반				아동 휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호		비고
가정환경	□ 맞벌이(부부 모두 전일제) □ 맞벌이(전일제+시간제) □ 3명 이상 다자녀 가정 아동 □ 기타( )
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금 □ 토 □ 일 □ 특정요일( , ) □ 비정기
	필요 시간	□ 상시 돌봄( 시 분 ~ 시 분) □ 일시 돌봄(신청일, 필요 시간 기재)
연계기관	기관명	담당자		연락처		비고
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 홀트수영 다함께돌봄센터장 귀중

※ 연계기관 : 다함께돌봄센터 입실 전, 후 또는 이용도중 다른기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항 기재

※ 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

서식 02  개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

• 개인정보 수집·이용 내역

수집항목	수집·이용 목적	보유기간
아동 성명·생년월일·성별·연락처·주소· 학교정보, 보호자 성명·연락처	홀트수영 다함께돌봄센터 운영	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

• 민감정보 처리 내역

수집항목	수집·이용 목적	보유기간
아동 건강상태	홀트수영 다함께돌봄센터 운영, 아동 관리(급·간식 제공 및 위생관리)	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	제공항목	수집·이용 목적	보유기간
체험학습 위탁업체, 외부 위탁 강사 등	아동 성명, 생년월일,연락처 등	홀트수영다함께돌봄센터 운영	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년     월     일

본     인  성명            (서명 또는 인)

법정대리인 성명            (서명 또는 인)

홀트수영 다함께돌봄센터장 귀중

서식 03  우선순위 증빙서류

❍ 입소 우선순위

♢ 1순위 : 맞벌이 가정 및 한부모 가정의 부 또는 모가 일하는 경우

♢ 2순위 : 초등학교 저학년

♢ 3순위 : 다자녀 가구

♢ 4순위 : 부모의 근로시간이 길거나 출퇴근 소요시간이 긴 경우

❍ 제출서류

▷ 신청서, 개인정보이용동의서 [붙임1]

▷ 입소 우선순위를 증명할 수 있는 증빙서류

- 재직증명서, 위촉계약서, 근로계약서, 고용보험피보험자격내역서,

직장건강보험자격득실확인서 등 확인가능 서류

- 자영업 : 사업자등록증(필수)과 소득금액증명원(세무서),

부가가치세과세표준증명원(세무서) 중 1부

- 다자녀인 경우 등본, 가족관계등록증명서 중 1부

※ 재직증명서는 반드시 근로시간 명시된 것으로 제출

❍ 이용자 선정

▷ 정원 초과 시 입소 우선순위에 따라 선정

▷ 개별 연락